INFORMAÇÕES SOBRE MEDICAMENTOS
SEM PACIENTE ENVOLVIDO

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Dados do solicitante
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Telefone/Fax Fone: Fax:
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Profissional
Instituição
Consulta/Pergunta:
                         


Dados do Paciente
Med1:
Ind1:
Med2:
Ind2:
Med3:
Ind3:
Med4:
Ind4:

ESQUEMA TERAPÊUTICO ATUAL
Medicamento/Posologia:


Hipersensibilidade Medicamentosa:

ácido fólico anestésicos gerais
AINES anfetaminas
álcool benzílico beta-lactâmicos
hialuronidase salicilatos
pirazolonas sulfonamidas
Outras Hipers. Med:

Condição Especial:
alcoolismo agudo gravidez
alcoolismo crônico insuf. hepática
desnutrição insuf. renal
pré-maturo insuf. cardíaca
lactação paciente pediátrico
menopausa tabagismo
paciente geriátrico  

Outras Cond. Esp:









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